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調子が戻りつつあるトシヒーローです('◇')ゞ

近年は、β2ミクログロブリンによる透析アミロイドーシスの問題を改善するために、「オンラインHDF」という透析スタイルが出てきました。

これについて、質問が多いですね。

僕もね、経験が無いのでよく分からんのですけども、まあそこは最近色んな先生にお世話になってますのでね。
聞いた事や、先生たちのサイトから情報を拾ってお伝えしときましょう。


透析アミロイドーシスを理解せねば

長期間透析を受け続ける事で起こりやすいと言われる「透析アミロイドーシス」なんですが、一体どういう仕組みかは分かりにくいですな。

単純に、通常の血液透析では抜けにくいとされるたんぱく質の一種「β2ミクログロブリン」によって引き起こされてると考えて良いのですが、シモンK先生によりますと、

腎機能が低下して、高い濃度になったβ2ミクログロブリンは、骨や関節や腱に沈着しますが、単に沈着するだけではアミロイド症発症しないんです。
ここに炎症性細胞が集まって、サイトカインやらケモカインやらを放出して、蛋白質であるβ2ミクログロブリンと糖が結合を繰り返す反応が起きて、長い年月をかけてアミロイド繊維が出来るようです。
このアミロイド繊維が神経を圧迫するようになると透析アミロイド症の感性です。
HDFって? もっと透析のことを知って欲しい オンライン長時間透析室 より引用

細かく言えばこういう事ですな。

さすが先生。
とは言ってもサイトカインやケモカインとか言われても用語が多過ぎて分からなくなるんですけどね。

とりあえず、沈着したβ2ミクログロブリンに炎症性細胞が集まってきて、最終的にあの激痛を生む訳ですな。

その透析アミロイドーシス元となる「β2ミクログロブリン」の血中濃度を下げる事が出来るというのが、「オンラインHDF」なんですよね。

えっ?
そんなに効果がある透析なのに、なんで普及してないんですか?
っていう疑問も出てきますな。

効果もあるけど、マイナスも当然ある訳でしてね。

誰にでも向いてるとは言い難いのですよ。

HDもHDFもそれぞれメリット・デメリットはありますのでね。

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なぜオンラインHDFばっかりにしないのか?

オンラインHDFによって、透析アミロイドーシスの可能性が下がるというのであれば、透析アミロイドーシスは透析者にとっての永遠の悩みとも言えますからな。
なぜ、オンラインHDFで透析をしていかないのか? 不思議ですな。

普及がこれだけ遅れるという事は、何らかの障害があると考えた方が良い訳ですよ。
何なのでしょうか?

援腎会すずきクリニック院長の鈴木一裕先生が答えてくれてました。

1.透析液清浄化の為の設備投資がかかる。
透析液を全くの無菌状態にするためには、エンドトキシンカットフィルターを使うだけでは非常に心許ないです。
そのため、RO装置の段階から徹底的に透析液の清浄化を行っています。
2.エンドトキシンカットフィルターの使用量が多い。
さらに、オンラインHDFを行うために、透析コンソールの手前では、エンドトキシンカットフィルターを2本直列に使用しています。
3.透析液清浄化の確認の為のコストがかかる
通常では行わない頻度でエンドトキシンの測定と細菌培養を行っています。
4.通常透析では必要ない輸液ポンプが必要
透析では輸液ポンプが1台で済みますが、HDFを行うためには2台必要です。
援腎会すずきクリニック いい透析への道 より引用

なるほど~(*'▽')

コストがかかる訳ですな。

一般的に、オンラインHDFでは「ウルトラピュア」な透析液が必要と言われますよね。
まず、その高い水質を作り出したり、維持管理していくのにお金がかかる訳ですな。

先日もお伝えした通り、診療報酬は近年「オンラインHDF」にも付きましたのでその分はあるのですが、通常の4時間透析とオンラインHDF4時間透析では50Pしか違いませんからね。
コスト面を考えると、あまりうまみがあるとは言い難いです。

準備するモノが増える分、手間暇かかりますし、使えるダイアライザーの種類も大幅に減ると言いますね。

では、患者サイドのデメリットはあるのでしょうか?

シモンK先生はこう答えております。

オンラインHDFの本来の目的は、透析の拡散の原理だけでは除去できない、蛋白結合尿毒をしっかりと濾過で除去が出来る事にあります。
小分子尿毒素の除去を押さえ、分子量の大きな蛋白結合尿毒素まで広範囲に除去する事ですね。
多くはアルブミンと結合していますので、結局はアルブミンを抜く事になりますね。

この長所をすべて取り入れて、長時間・頻回オンラインHDFを高血流で行うとどうなるか?
いいとこ取りの結果が「すべてよし」とならないのが、難しい所です。

治療の目標を漠然と「長期予後」に置くと「治療目的も曖昧化」してしまいますね。

患者さんが楽に透析が受けられる事や、尿毒素がしっかりと抜ける事や
体重や筋肉が維持出来る事を細々と「目標や指標」にすることで、この長時間・頻回・高血流オンラインHDFが受けて、メリットが出る人は絞られてくる事がだんだんと解って来ました。

「そんな事にようやく気がついたか」という声も聞こえてきますが・・
みんな欲張りですが、ある人は血流を200にした方がいいし、ある人はHDFでもほとんどHDに近い方法がいい人もいますね。
40歳代~50歳代で仕事をしていて、2500Kcalくらい食べて、蛋白質も80gくらい摂取できる人に限られるような気がします。

当院では50名中数名くらいですね。約10%が対象だと思います。
HDFって? もっと透析のことを知って欲しい オンライン長時間透析室 より引用

(上記は、オンラインHDFと長時間透析を併用した形について述べられていますので誤解なきようにお願いします。)

ん~(-_-;)

なるほど。
とりあえず、「ある人はHDに近い方法がいい人もいますね。」と書かれてあるように、誰彼にも向くというオンラインHDFでは無いという事も言えますな。

そのカギはアルブミンにありそうです。

透析の事にとても詳しく書かれてあるサイトとして有名なMediPress透析では、

・小分子の老廃物の除去が悪くなる
・アルブミンなどの生体にとって重要な蛋白が除去される
・治療を提供する側にとっては、専用のマシーンを準備し、透析液の管理を強化する必要がある
・専用のヘモダイアフィルタを使用する必要があるが、その種類が現段階では少ない
などが挙げられます。
MediPress透析 より引用

と、書かれてます。

ん~、やはりアルブミンはあるようですな。

そうか、僕の場合はアルブミンが3.2~3.6とやや低めに推移してますからね~。
まあ、施設のオンラインHDF可能機器との患者優先順位から漏れてるのかも知れませんな。
僕よりも透析アミロイドーシスの顕著な人が多ければ、ある意味仕方ないのかも知れません。

一方、東京ネクスト内科・透析クリニックの陣内彦博先生によりますと、

オンラインHDFとは大きな分子量、アルブミンにくっついている尿毒素をとることを得意としている治療です。とりわけ新しい治療で最近の透析施設で導入が増えておりますが、最初だけだと思われます。水道水を処理したとはいえ何十リットルも血管内に入れるのは安定性に欠けるところがあります。

論文はほとんど出ていないのも事実です。ただ使う透析膜(ダイアライザー)次第では効果が違うので
気を付ける必要があります。

個人的な経験としては効果がある方とない方がいます。あとは栄養素が抜けすぎることがあるので気を付ける必要があります。どういう合併症に対して行うかでやり方も違います。微妙に調整が必要であること、不安定であることから、合わない方はすぐにやめるべきです。体重増加が安定しない方もお勧めしません。食べ過ぎでかゆみやむずむずひどい方にはいいと思われます。いまのHD(血液透析)でも内部濾過作用があり、オンラインと似た効果があります。よってオンラインの必要性は正直低いです。また処方する医師によってかなり結果が違ってくるので、なんでもオンラインHDFがいいというのは違うかなあと思います。
東京ネクスト内科・透析クリニック 院長ブログ より引用

と、書かれております。
なるほど。
使う方にもやり方に一工夫が必要みたいですな。

オンラインHDFのメリットは多いのか

まあ、誰でも「良い」と聞けばやりたくなるのが人情ですからね。

気になりますなぁ。

そう言えば、NEO BOICE2013年6月号の記述にとても参考になるものを発見しました。

おお!
腎内科クリニック世田谷の菅沼信也先生も参加されたトークが記事になっております。
参考までにご覧いただければと思います。

《豹変する透析技術》オンラインHDFの現状と今後

やはり、β2ミクログロブリンは下がる傾向にあるようですね。

むずむず脚症候群などにも効果があるようです。

一方で、アルブミン低下による食事改善が求められそうですな。
その辺りをしっかり出来る人でないと難しいですし、病院のありようによっては、オンラインHDFのメリットを上手に活かしきれないという問題も残されてます。

やりゃあ、何でも効果絶大という訳でも無かったのですな。

菅沼先生もおっしゃってますように、透析時間延長でもβ2ミクログロブリンは下げられるとなっているようです。

なるほど~(*'▽')
やはりですな、通常の血液透析でもやりようによってはデータ上良くする事は可能な訳で、オンラインHDFだから絶対OKと言えるほどでもないのでしょうな。

ん~(-_-;)
難しいですな。

やはり、透析者は体感も重視なのですよ。
すでにオンラインHDFをやってて、それなりの効果が出ているのであれば続行。
あんまり効果を感じないのであれば、主治医と要相談、という事なのでしょうね。

リンの値も下がるという事なので、リンが高い状態が続いてる患者さんであれば、若干のメリットもありそうです。
が、そこは透析時間延長でも十分に対応可能ですし、血液流量を上げてもらうだけでも、リンは下がり傾向にはなりやすいですね。

まあ、先生によっても考え方の相違はありますんでね。
自分の通う病院の技士さんや主治医との透析談話がモノを言うかも知れませんね。

ベストな透析条件を見つける主治医の腕が問われているのかも知れません。


参考サイト
*援腎会すずきクリニック いい透析への道
*HDFって? もっと透析のことを知って欲しい Dr.シモンのオンライン長時間透析室
*MediPress透析
*東京ネクスト内科・透析クリニック 院長ブログ
*腎内科クリニック世田谷 ホームページ
*済生会八幡総合病院 腎センター ホームページ


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